Открыть меню

2. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

2.1. Де­фи­ни­ция

Ис­то­ри­че­ски, тер­мин «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит» стал упо­треб­лять­ся для ха­рак­те­ри­сти­ки кли­ни­че­ских си­ту­а­ций, ко­гда при про­ве­де­нии эн­до­ско­пии у па­ци­ен­тов с во­дя­ни­стой диа­ре­ей не уда­ет­ся най­ти ни­ка­ких па­то­ло­ги­че­ских при­зна­ков, а ре­ша­ю­щее зна­че­ние в по­ста­нов­ке ди­а­гно­за име­ют толь­ко ре­зуль­та­ты па­то­мор­фо­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния биоп­та­тов сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки. Се­го­дня эво­лю­ция эн­до­ско­пи­че­ских ме­то­дик, до­стиг­ну­тая за по­след­ние 15 лет, поз­во­ля­ет в 30 % слу­ча­ев вы­яв­лять ми­ни­маль­ные па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой, та­кие как фо­каль­ная эри­те­ма, отек и ано­маль­ный со­су­ди­стый ри­су­нок. Тем не ме­нее, тер­мин «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит» ис­поль­зу­ет­ся до сих пор, так как точ­ная ве­ри­фи­ка­ция обе­их форм за­боле­ва­ния воз­мож­на толь­ко при ги­сто­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии.

Ос­нов­ны­ми фор­ма­ми мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся:

  • кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит
  • лим­фо­ци­тар­ный ко­лит

Кро­ме то­го, в по­след­ние го­ды ста­ли вы­де­лять сле­ду­ю­щие фор­мы мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та:

  • ги­ган­то­кле­точ­ный мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит [1]
  • крип­таль­ный лим­фо­ци­тар­ный ко­лит [2]
  • мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит без до­пол­ни­тель­ных уточ­не­ний [3]
  • оли­го­кле­точ­ный лим­фо­ци­тар­ный ко­лит [4]
  • псев­до­мем­бра­ноз­ный кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [5]

По на­ше­му мне­нию, эти фор­мы не яв­ля­ют­ся «но­вы­ми», а пред­став­ля­ют­ся ред­ки­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми из­ме­не­ни­я­ми, воз­ни­ка­ю­щи­ми на фоне кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та.

2.2. Кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит

Рисунок 2.1
Неизмененная слизистая оболочка толстой кишки без отложений коллагена под базальной мембраной, окрашенной красным цветом (окраска по Ван-Гизону)

Впер­вые кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит был опи­сан в 1976 го­ду швед­ским па­то­мор­фо­ло­гом Линдст­ре­мом [6]. У 48-лет­ней жен­щи­ны, на про­тя­же­нии двух с по­ло­ви­ной лет стра­дав­шей хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­ре­ей, бак­те­рио­ло­ги­че­ские, се­ро­ло­ги­че­ские, рент­ге­но­ло­ги­че­ские и ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки не поз­во­ля­ли вы­явить па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний. При этом, несмот­ря на то, что при ко­ло­но­ско­пии при­зна­ков ор­га­ни­че­ской па­то­ло­гии так­же не бы­ло вы­яв­ле­но, па­ци­ент­ке вы­пол­ни­ли биоп­сию.

При про­ве­де­нии ги­сто­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния Линдстрем не об­на­ру­жил ожи­да­е­мой кар­ти­ны есте­ствен­ной сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки (рис. 2.1). Под ба­заль­ной мем­бра­ной эпи­те­ли­аль­ной вы­стил­ки на­хо­ди­лось зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ство кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон (рис. 2.2 и 2.3), по­это­му Линдстрем ввел но­вый ди­а­гноз «кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит».

Рисунок 2.2
Коллагенозный колит при окраске гематоксилином и эозином: лентовидное отложение коллагена (окрашено красным) под базальной мембраной плоского поверхностного эпителия с повышенным количеством интраэпителиальных лимфоцитов

Из­на­чаль­но пред­по­ла­га­лось, что лен­то­вид­ные от­ло­же­ния кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон яв­ля­ют­ся ре­зуль­та­том уси­лен­ной про­дук­ции кол­ла­ге­на мио­фиб­роб­ла­ста­ми [7, 8], од­на­ко со­глас­но совре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям это не со­от­вет­ству­ет дей­стви­тель­но­сти. Ско­рее все­го, в цик­ле есте­ствен­но­го фиб­ро­ге­не­за и фиб­ри­но­ли­за про­ис­хо­дит за­мед­ле­ние эта­па рас­щеп­ле­ния вновь об­ра­зо­ван­ных кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон из-за сни­же­ния ак­тив­но­сти мат­рикс­ных ме­тал­ло­про­те­и­наз I ти­па, со­дер­жа­щих­ся в мак­ро­фа­гах соб­ствен­ной пла­стин­ки сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка [9]. Тем не ме­нее до сих пор неяс­но, по­че­му про­ис­хо­дит син­тез спе­ци­фи­че­ских лен­то­вид­ных суб­эпи­те­ли­аль­ных кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон, а не диф­фуз­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка.

Рисунок 2.3
Коллагенозный колит при окраске по Ван-Гизону: лентовидное отложение коллагена (окрашено красным)

Пер­вые им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ские ис­сле­до­ва­ния про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что от­кла­ды­ва­е­мые при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те во­лок­на пред­став­ле­ны I и III ти­па­ми кол­ла­ге­на [10, 11]. Тем не ме­нее впо­след­ствии бы­ло про­де­мон­стри­ро­ва­но, что ко­ли­че­ствен­ное со­дер­жа­ние этих двух ти­пов кол­ла­ге­на в сли­зи­стой обо­лоч­ке па­ци­ен­тов не от­ли­ча­ют­ся от ва­ри­ан­та нор­мы, од­на­ко про­ис­хо­дит уси­лен­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­на IV ти­па и бел­ка те­нас­ци­на [8].

По­это­му ос­нов­ным кри­те­ри­ем ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся лен­то­вид­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­на под ба­заль­ной мем­бра­ной по­верх­ност­но­го эпи­те­лия [12, 13]. Кро­ме то­го, в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка про­ис­хо­дит незна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов с еди­нич­ны­ми ней­тро­фи­ла­ми и эози­но­фи­ла­ми [14, 15]. Ме­ста­ми на­блю­да­ет­ся от­щеп­ле­ние по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (рис. 2.4).

Рисунок 2.4
Артефактное отщепление поверхностного эпителия над лентовидным отложением коллагена (окраска по Ван-Гизону)

Тем не ме­нее это — не «ис­тин­ная» эро­зия, а ар­те­факт ги­сто­ло­ги­че­ско­го сре­за, вы­зван­ный раз­ли­чи­ем в плот­но­сти меж­ду эпи­те­ли­аль­ной вы­стил­кой и от­но­си­тель­но гру­бым под­ле­жа­щим сло­ем кол­ла­ге­на.

По­ми­мо это­го, при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те про­ис­хо­дит де­ге­не­ра­ция по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (ис­тон­че­ние, сни­же­ние плот­но­сти бо­ка­ло­вид­ных кле­ток), в ко­то­ром уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов, как при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те. Впер­вые по­доб­ные из­ме­не­ния бы­ли опи­са­ны груп­пой ис­сле­до­ва­те­лей под ру­ко­вод­ством А. Ла­зен­би [16] в 1989 го­ду. В их ста­тье бы­ли пред­став­ле­ны

наи­бо­лее важ­ные кри­те­рии диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та с бо­лез­нью Кро­на, яз­вен­ным ко­ли­том и ост­рым ко­ли­том ин­фек­ци­он­ной этио­ло­гии (табл. 2.1).

Таб­ли­ца 2.1

Кри­те­рии диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки остро­го ин­фек­ци­он­но­го ко­ли­та, яз­вен­но­го ко­ли­та, бо­лез­ни Кро­на, кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та (по [16])

Норма

Острый инфекционный колит

Язвенный колит и болезнь Крона

Коллагенозный колит

Лимфоци-
тарный колит

Истончение эпителия (в %)

7,3

17,8

8,2

35,4

35,2

Интраэпителиальные лимфоциты (на

100 эпителиоцитов)

4,6

5,2

4,4

21,1

24,6

Лимфоциты криптального эпителия (1–3)

1,1

1,0

1,0

1,6

2,0

Отложения коллагена (в %)

100

Мононуклеары (от 1–3)

0,1

0,8

0,6

0,1

0,2

Нейтрофилы (0–3)

0,1

0,8

0,6

0,1

0,2

Деформация крипт (0–3)

0,3

0,8

1,9

0,5

0,8

Рисунок 2.5
Иммуногистохимическое окрашивание тенасцина при коллагенозном колите

Ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та обыч­но вы­яв­ля­ют на всем про­тя­же­нии тол­стой киш­ки, од­на­ко сиг­мо­вид­ная и пря­мая киш­ка мо­гут оста­вать­ся ин­такт­ны­ми. Вви­ду че­го для ве­ри­фи­ка­ции ди­а­гно­за необ­хо­ди­мо про­во­дить биоп­сию сли­зи­стой всех ана­то­ми­че­ских от­де­лов тол­стой киш­ки [17–19].

Рисунок 2.6
Иммуногистохимическое окрашивание тенасцина с субэпителиальным отложением коллагена при коллагенозном гастрите

На се­го­дняш­ний день пред­ме­том дис­кус­сий яв­ля­ет­ся обос­но­ван­ность уста­нов­лен­ной кри­ти­че­ской тол­щи­ны от­ло­же­ний кол­ла­ге­на как кри­те­рия ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та [20, 21]. В боль­шин­стве слу­ча­ев в ка­че­стве ос­нов­но­го кри­те­рия ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та ис­поль­зу­ет­ся тол­щи­на сло­я­кол­ла­ге­на, пре­вы­ша­ю­щая 10 мкм. Тем не ме­нее в двух ис­сле­до­ва­ни­ях бы­ло од­но­знач­но по­ка­за­но, что ди­а­гноз кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та мо­жет так­же быть по­став­лен у па­ци­ен­тов с во­дя­ни­стой диа­ре­ей на ос­но­ва­нии лишь от­но­си­тель­но тон­ких от­ло­же­ний кол­ла­ге­на и гли­ко­про­те­и­на те­нас­ци­на (рис. 2.5) [8, 22].

При кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те во­вле­че­ние дру­гих от­де­лов же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс про­ис­хо­дит крайне ред­ко. От­ме­че­ны еди­нич­ные слу­чаи кол­ла­ге­ноз­но­го га­стри­та (рис. 2.6), кол­ла­ге­ноз­но­го дуо­де­ни­та и кол­ла­ге­ноз­но­го иле­и­та [23–27].

В наи­бо­лее круп­ном по­пуля­ци­он­ном ис­сле­до­ва­нии у па­ци­ен­тов с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том, про­во­див­шем­ся в пе­ри­од с 1980 по 1997 год (924 па­ци­ен­тов), бы­ла про­де­мон­стри­ро­ва­на сле­ду­ю­щая ча­сто­та во­вле­че­ния дру­гих от­де­лов же­лу­доч­но­ки­шеч­но­го трак­та:

  • кол­ла­ге­ноз­ный иле­ит — 2,9 %
  • кол­ла­ге­ноз­ный дуо­де­нит — 0,5 %
  • кол­ла­ге­ноз­ный га­стрит — 1,9 %
2.2.1. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

Ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та на­столь­ко од­но­знач­ны, что до­ста­точ­но слож­но обо­зна­чить круг диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки. Тем не ме­нее сто­ит от­ме­тить, что для ве­ри­фи­ка­ции кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та необ­хо­ди­мо при­ме­не­ние спе­ци­аль­ных ме­то­дов окрас­ки пре­па­ра­та. Это поз­во­лит до­ка­зать, что от­ло­же­ния об­ра­зо­ва­ны имен­но кол­ла­ге­ном, так как при стан­дарт­ном окра­ши­ва­нии ге­ма­ток­си­ли­ном и эози­ном от­ло­же­ния ами­ло­и­да или лег­ких це­пей им­му­но­гло­бу­ли­на мо­гут ими­ти­ро­вать кар­ти­ну кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та.

2.3. Лим­фо­ци­тар­ный ко­лит

Лим­фо­ци­тар­ный ко­лит был впер­вые ди­а­гно­сти­ро­ван в 1980 го­ду [28], а в 1982 го­ду [29] по­лу­чил на­зва­ние «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит». В по­сле­ду­ю­щие го­ды в ме­ди­цине про­ис­хо­дил про­цесс ста­нов­ле­ния кон­цеп­ции мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та [30–33]. В это вре­мя вста­вал во­прос о том, яв­ля­ют­ся ли но­во­опи­сан­ное за­боле­ва­ние и кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит раз­лич­ны­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми фор­ма­ми од­ной па­то­ло­гии или неза­ви­си­мы­ми но­зо­ло­ги­че­ски­ми еди­ни­ца­ми [32, 34, 35]. Од­на­ко с уче­том эк­ви­ва­лент­ной кли­ни­че­ской кар­ти­ны бы­ло пред­ло­же­но клас­си­фи­ци­ро­вать их как фор­мы еди­ной па­то­ло­гии — «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит — син­дром во­дя­ни­стой диа­реи» [35].

Сам тер­мин «лим­фо­ци­тар­ный ко­лит», как на­име­но­ва­ние фор­мы мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та, был пред­ло­жен в 1989 го­ду в ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном Ла­зен­би с со­авт. [16]. В этой ра­бо­те срав­ни­ва­ли ги­сто­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки у 18 па­ци­ен­тов с «мик­ро­ско­пи­че­ским ко­ли­том», у 16 па­ци­ен­тов с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том и у 44 субъ­ек­тов кон­троль­ной груп­пы (па­ци­ен­ты с бо­лез­нью Кро­на, яз­вен­ным ко­ли­том, ост­рым ин­фек­ци­он­ным ко­ли­том и здо­ро­вые лю­ди). В ис­сле­до­ва­нии бы­ло по­ка­за­но, что опре­де­ля­ю­щим ги­сто­ло­ги­че­ским кри­те­ри­ем ди­а­гно­сти­ки мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов (24,6 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов при мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те по срав­не­нию с 4,6 у здо­ро­вых лю­дей, 4,4 у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ски­ми вос­па­ли­тель­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та и 5,2 у па­ци­ен­тов с ост­рым ин­фек­ци­он­ным ко­ли­том) (табл. 2.1).

По­это­му ав­то­ры ис­сле­до­ва­ния пред­ло­жи­ли вве­сти тер­мин «лим­фо­ци­тар­ный ко­лит» и счи­тать кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит и вновь опи­сан­ное за­боле­ва­ние фор­ма­ми «мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та».

«Стар­ший брат» лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та — кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит, по­хож на лим­фо­ци­тар­ный ко­лит по ря­ду ги­сто­ло­ги­че­ских при­зна­ков: при обе­их фор­мах ко­ли­та про­ис­хо­дит де­ге­не­ра­тив­ное ис­тон­че­ние по­верх­ност­но­го эпи­те­лия, и при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те так­же про­ис­хо­дит по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния ин­тра­эпи­те­ли­аль­ны­х­лим­фо­ци­тов (21,1 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов). При обо­их ти­пах ко­ли­та в срав­не­нии со здо­ро­вы­ми субъ­ек­та­ми уве­ли­че­но со­дер­жа­ние лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов, а так­же от­дель­ных ней­тро­фи­лов и/или эози­но­фи­лов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка. Един­ствен­ным диф­фе­рен­ци­аль­ным при­зна­ком кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся лен­то­вид­ные от­ло­же­ния кол­ла­ге­на под ба­заль­ной мем­бра­ной по­верх­ност­но­го эпи­те­лия.

Сто­ит от­ме­тить, что в этом ис­сле­до­ва­нии у двух па­ци­ен­тов на­блю­да­ли ги­сто­ло­ги­че­скую кар­ти­ну лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та при от­сут­ствии диа­реи, вви­ду че­го Ла­зен­би с со­авт. пред­по­ло­жи­ли [16], что ди­а­гноз лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та сле­ду­ет ста­вить толь­ко при на­ли­чии хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­реи.

В 1989 го­ду эта же груп­па ис­сле­до­ва­те­лей опуб­ли­ко­ва­ла ре­зуль­та­ты срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния кли­ни­че­ских и ги­сто­ло­ги­че­ских при­зна­ков кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та. У од­но­го па­ци­ен­та с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том через 2 го­да раз­вил­ся кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [36], что кос­вен­но под­твер­жда­лось ре­зуль­та­та­ми дру­гих ис­сле­до­ва­ний [37]. Со­глас­но совре­мен­ным дан­ным, по­лу­чен­ным при дли­тель­ном про­спек­тив­ном на­блю­де­нии 207 па­ци­ен­тов, в 13,3 % слу­ча­ев про­ис­хо­дит транс­фор­ма­ция лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та в кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [38].

Ди­а­гно­сти­ка лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та прак­ти­че­ски все­гда про­во­дит­ся при ги­сто­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии об­раз­цов биоп­сии из тол­стой и пря­мой киш­ки. Тем не ме­нее в слу­чае кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та по­ра­же­ние пря­мой киш­ки в 6–36 % слу­ча­ев от­сут­ству­ет [39, 40].
Им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ски ин­тра­эпи­те­ли­аль­ные лим­фо­ци­ты при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те пред­став­ле­ны CD3+ и CD8+ T-лим­фо­ци­та­ми [41–44]. T-кле­точ­ные ре­цеп­то­ры этих кле­ток обыч­но пред­став­ле­ны ге­те­ро­ди­мер­ным бел­ком, со­сто­я­щим из -це­пей (ре­же -це­пей) [45]. По­верх­ност­ные ре­цеп­то­ры к ин­тер­лей­ки­ну 2 не иден­ти­фи­ци­ро­ва­ны [45]. В биоп­сий­ных об­раз­цах, по­лу­чен­ных у па­ци­ен­тов с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том, бы­ло зна­чи­тель­но по­вы­ше­но со­дер­жа­ние сле­ду­ю­щих ци­то­ки­нов: -ин­тер­фе­ро­на, ин­тер­лей­ки­на 15, TNF- и ин­ду­ци­ру­е­мой NO-син­та­зы, при этом кон­цен­тра­ция -ин­тер­фе­ро­на кор­ре­ли­ро­ва­ла с тя­же­стью диа­реи [43].

Хо­тя ре­зуль­та­ты боль­шин­ства им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ских ис­сле­до­ва­ний пред­став­ля­ют опре­де­лен­ный на­уч­ный ин­те­рес, при ру­тин­ном об­сле­до­ва­нии в рам­ках ве­ри­фи­ка­ции ди­а­гно­за лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та их про­ве­де­ние не тре­бу­ет­ся.

В це­лом ги­сто­ло­ги­че­ски­ми кри­те­ри­я­ми лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся:

  • нор­маль­ное стро­е­ние сли­зи­стой обо­лоч­ки
  • по­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов (>20 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов)
  • де­ге­не­ра­ция по­верх­ност­но­го эпи­те­лия
  • по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки киш­ки.

Рисунок 2.7
Лимфоцитарный колит при окраске гематоксилином и эозином: значительно повышено количество интраэпителиальных лимфоцитов в истонченном поверхностном эпителии с признаками дегенерации, незначительно повышено содержание плазмоцитов и лимфоцитов, а также встречаются
единичные эозинофилы в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки

По­ми­мо это­го, ин­тра­эпи­те­ли­аль­но и в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка мо­гут вы­яв­лять­ся ней­тро­фи­лы и/или эози­но­фи­лы. Кро­ме то­го, как и при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те, при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те ча­сто по­вы­ше­но со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в то­щей киш­ке [27].

Рисунок 2.8
Иммуногистохимическое окрашивание CD3+ T-лимфоцитов при лимфоцитарном колите

Ди­а­гно­сти­че­ские при­зна­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та долж­ны быть диф­фуз­но пред­став­ле­ны прак­ти­че­ски во всех об­раз­цах биоп­сии из раз­ных от­де­лов тол­стой киш­ки. Ди­а­гноз ста­вит­ся толь­ко при на­ли­чии во­дя­ни­стой диа­реи.

Ди­а­гно­сти­че­ские ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та пред­став­ле­ны на ри­сун­ках 2.7 и 2.8.

При об­суж­де­нии осо­бен­но­стей ди­а­гно­сти­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та важ­но от­ме­тить, что лим­фо­ци­тар­ный ко­лит яв­ля­ет­ся не толь­ко са­мо­сто­я­тель­ным за­боле­ва­ни­ем, но так­же мо­жет раз­ви­вать­ся при глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии (це­ли­а­кии), при син­дро­ме маль­аб­сорб­ции желч­ных кис­лот, а так­же при при­е­ме неко­то­рых ле­кар­ствен­ных средств.

2.3.1. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

Рисунок 2.9
Глютеновая энтеропатия (целиакия): интраэпителиальный лимфоцитоз слизистой оболочки толстой кишки без признаков дегенерации поверхностного эпителия

По­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в по­верх­ност­ном эпи­те­лии за­ча­стую мо­жет на­блю­дать­ся при ги­пер­пла­зии лим­фа­ти­че­ских фол­ли­ку­лов, од­на­ко толь­ко в слу­ча­ях, ес­ли лим­фа­ти­че­ские фол­ли­ку­лы рас­по­ла­га­ют­ся в по­ра­жен­ном эпи­те­лии, а не диф­фуз­но в дру­гих биоп­сий­ных об­раз­цах, в ко­то­рых долж­но быть под­твер­жде­но от­сут­ствие ги­пер­пла­зии лим­фа­ти­че­ских фол­ли­ку­лов.

Опуб­ли­ко­ва­но несколь­ко слу­ча­ев раз­ви­тия лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та при глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии [46, 47]. В круп­ном по­пуля­ци­он­ном ис­сле­до­ва­нии глю­те­но­вая эн­те­ро­па­тия ги­сто­ло­ги­че­ски и се­ро­ло­ги­че­ски бы­ла уста­нов­ле­на у 11,9 % па­ци­ен­тов с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том [38], со­глас­но ли­те­ра­тур­ным дан­ным, ча­сто­та раз­ви­тия глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те ва­рьи­ру­ет в диа­па­зоне от 6 до 27 % [31, 48–52].

Для диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки по­лез­ны ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го Файн с со­авт. в 1998 г. [32]. Лим­фо­ци­тоз сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки при глю­те­и­но­вой эн­те­ро­па­тии в от­ли­чие от лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та не свя­зан с де­ге­не­ра­ци­ей по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (рис. 2.9).

2.4. Мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит: «вер­хуш­ка айс­бер­га»

В 90-х го­дах про­шло­го сто­ле­тия пред­став­ле­ния о мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те зна­чи­тель­но рас­ши­ри­лись. В то вре­мя как ра­нее па­ци­ен­там с во­дя­ни­стой диа­ре­ей ста­ви­ли ди­а­гноз «диа­рея пси­хо­со­ма­ти­че­ско­го ха­рак­те­ра» или син­дром раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка, то в на­ши дни для ис­клю­че­ния мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та мно­го­крат­но при­бе­га­ют к эн­до­ско­пи­че­ской биоп­сии тол­стой и пря­мой киш­ки.
В ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном в Ве­ли­ко­бри­та­нии, в 55 кли­ник разо­сла­ли опрос­ни­ки с во­про­сом о ча­сто­те за­боле­ва­е­мо­сти мик­ро­ско­пи­че­ским ко­ли­том. От­ве­ти­ла толь­ко 21 кли­ни­ка: 19 со­об­щи­ли дан­ные о мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те, од­на­ко толь­ко в 11 кли­ни­ках этот ди­а­гноз был под­твер­жден ги­сто­ло­ги­че­ски. Под­счи­тан­ная на ос­но­ва­нии по­лу­чен­ных дан­ных еже­год­ная за­боле­ва­е­мость кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том (0,19/100 000) и лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том (0,08/100 000) бы­ла на­мно­го ни­же, чем в Скан­ди­на­вии и в Ис­па­нии. Ав­то­ры сде­ла­ли вы­вод, что до 83 % слу­ча­ев кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и до 97 % слу­ча­ев лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та в Ве­ли­ко­бри­та­нии не ди­а­гно­сти­ру­ют­ся [53].
Еще од­ной при­чи­ной «ги­по­ди­а­гно­сти­ки» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся от­сут­ствие еди­ных взгля­дов па­то­мор­фо­ло­гов на эту па­то­ло­гию. Ре­зуль­тат­ми ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го в Бо­стоне (США), бы­ло опре­де­лен­но по­ка­за­но, что 25 % слу­ча­ев кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и 50 % слу­ча­ев лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та недо­оце­ни­ва­ют­ся вра­ча­ми [54].

2.5. «Но­вая сущ­ность» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та?

К се­го­дняш­не­му дню бы­ли опи­са­ны 4 слу­чая раз­ви­тия «ги­ган­то­кле­точ­но­го мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та» [1]. У трех па­ци­ен­тов при­зна­ки за­боле­ва­ния со­от­вет­ство­ва­ли кри­те­ри­ям кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та, а у чет­вер­то­го — кри­те­ри­ям лим­фо­ци­тар­но­го.
Кро­ме то­го, у всех че­ты­рех па­ци­ен­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка бы­ли вы­яв­ле­ны мно­го­ядер­ные ги­гант­ские клет­ки. Это яв­ле­ние мо­жет быть обу­слов­ле­но сли­я­ни­ем мак­ро­фа­гов, раз­ру­ша­ю­щих от­ло­же­ния кол­ла­ге­на.
Слу­чаи «крип­таль­но­го лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та» бы­ли опи­са­ны у двух па­ци­ен­тов [2]. У обо­их боль­ных бы­ло по­вы­ше­но ко­ли­че­ство ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов не толь­ко в по­верх­ност­ном эпи­те­лии, но и в эпи­те­лии крипт. Ско­рее все­го, по­вы­ше­ние ко­ли­че­ства ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в эпи­те­лии крипт свя­за­но с по­вы­ше­ни­ем ко­ли­че­ства ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в по­верх­ност­ном
эпи­те­лии.

«Мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит без до­пол­ни­тель­ных уточ­не­ний» [3] опи­сан как «хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние» (ин­филь­тра­ция соб­ствен­ной пла­стин­ки им­му­но­ком­пе­тент­ны­ми клет­ка­ми) без уве­ли­че­ния со­дер­жа­ния ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов и без от­ло­же­ния кол­ла­ге­на. Сто­ит от­ме­тить, что по­вы­ше­ние ко­ли­че­ства лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка воз­мож­но свя­за­но с есте­ствен­ны­ми функ­ци­я­ми тол­стой киш­ки как ор­га­на им­мун­ной си­сте­мы.

Су­ще­ство­ва­ние «оли­го­кле­точ­но­го лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та» [4] долж­но быть под­твер­жде­но в до­пол­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ни­ях. У 19 па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­ре­ей бы­ло об­на­ру­же­но со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов от 11,1 до 24 на 100 эпи­те­лио­ци­тов, в то вре­мя как при клас­си­че­ском лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те в груп­пе срав­не­ния (n=38) их со­дер­жа­ние со­ста­ви­ло 29,3 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов. Тем не ме­нее в дан­ном ис­сле­до­ва­нии не ис­клю­ча­лась глю­те­но­вая эн­те­ро­па­тия, ко­то­рая мог­ла объ­яс­нять дан­ные на­ход­ки.

В на­сто­я­щее вре­мя «псев­до­мем­бра­ноз­ный кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит» [5] так­же не мо­жет счи­тать­ся от­дель­ной фор­мой мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та. Ско­рее все­го, псев­до­мем­бра­ноз­ный ко­лит яв­ля­ет­ся «пред­ше­ствен­ни­ком» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та. Так, при дли­тель­ном, в те­че­ние 10 лет, на­блю­де­нии за 47 па­ци­ен­та­ми с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том, ин­фек­ци­он­ный ко­лит пред­ше­ство­вал мик­ро­ско­пи­че­ско­му ко­ли­ту в 11 слу­ча­ях, вклю­чая 4 слу­чая псев­до­мем­бра­ноз­но­го ко­ли­та.

<< 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ >>

Скачать книгу могут только зарегистрированные пользователи. Войти login.

 

 

© 2021 Гастрошколы · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено · Политика конфиденциальности
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru