2. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

2.1. Де­фи­ни­ция

Ис­то­ри­че­ски, тер­мин «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит» стал упо­треб­лять­ся для ха­рак­те­ри­сти­ки кли­ни­че­ских си­ту­а­ций, ко­гда при про­ве­де­нии эн­до­ско­пии у па­ци­ен­тов с во­дя­ни­стой диа­ре­ей не уда­ет­ся най­ти ни­ка­ких па­то­ло­ги­че­ских при­зна­ков, а ре­ша­ю­щее зна­че­ние в по­ста­нов­ке ди­а­гно­за име­ют толь­ко ре­зуль­та­ты па­то­мор­фо­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния биоп­та­тов сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки. Се­го­дня эво­лю­ция эн­до­ско­пи­че­ских ме­то­дик, до­стиг­ну­тая за по­след­ние 15 лет, поз­во­ля­ет в 30 % слу­ча­ев вы­яв­лять ми­ни­маль­ные па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой, та­кие как фо­каль­ная эри­те­ма, отек и ано­маль­ный со­су­ди­стый ри­су­нок. Тем не ме­нее, тер­мин «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит» ис­поль­зу­ет­ся до сих пор, так как точ­ная ве­ри­фи­ка­ция обе­их форм за­боле­ва­ния воз­мож­на толь­ко при ги­сто­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии.

Ос­нов­ны­ми фор­ма­ми мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся:

• кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит
• лим­фо­ци­тар­ный ко­лит

Кро­ме то­го, в по­след­ние го­ды ста­ли вы­де­лять сле­ду­ю­щие фор­мы мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та:

• ги­ган­то­кле­точ­ный мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит [1]
• крип­таль­ный лим­фо­ци­тар­ный ко­лит [2]
• мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит без до­пол­ни­тель­ных уточ­не­ний [3]
• оли­го­кле­точ­ный лим­фо­ци­тар­ный ко­лит [4]
• псев­до­мем­бра­ноз­ный кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [5]

По на­ше­му мне­нию, эти фор­мы не яв­ля­ют­ся «но­вы­ми», а пред­став­ля­ют­ся ред­ки­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми из­ме­не­ни­я­ми, воз­ни­ка­ю­щи­ми на фоне кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та.

2.2. Кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит

Впер­вые кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит был опи­сан в 1976 го­ду швед­ским па­то­мор­фо­ло­гом Линдст­ре­мом [6]. У 48-лет­ней жен­щи­ны, на про­тя­же­нии двух с по­ло­ви­ной лет стра­дав­шей хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­ре­ей, бак­те­рио­ло­ги­че­ские, се­ро­ло­ги­че­ские, рент­ге­но­ло­ги­че­ские и ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ди­а­гно­сти­ки не поз­во­ля­ли вы­явить па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний. При этом, несмот­ря на то, что при ко­ло­но­ско­пии при­зна­ков ор­га­ни­че­ской па­то­ло­гии так­же не бы­ло вы­яв­ле­но, па­ци­ент­ке вы­пол­ни­ли биоп­сию.

При про­ве­де­нии ги­сто­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния Линдстрем не об­на­ру­жил ожи­да­е­мой кар­ти­ны есте­ствен­ной сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки (рис. 2.1). Под ба­заль­ной мем­бра­ной эпи­те­ли­аль­ной вы­стил­ки на­хо­ди­лось зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ство кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон (рис. 2.2 и 2.3), по­это­му Линдстрем ввел но­вый ди­а­гноз «кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит».

Из­на­чаль­но пред­по­ла­га­лось, что лен­то­вид­ные от­ло­же­ния кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон яв­ля­ют­ся ре­зуль­та­том уси­лен­ной про­дук­ции кол­ла­ге­на мио­фиб­роб­ла­ста­ми [7, 8], од­на­ко со­глас­но совре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям это не со­от­вет­ству­ет дей­стви­тель­но­сти. Ско­рее все­го, в цик­ле есте­ствен­но­го фиб­ро­ге­не­за и фиб­ри­но­ли­за про­ис­хо­дит за­мед­ле­ние эта­па рас­щеп­ле­ния вновь об­ра­зо­ван­ных кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон из-за сни­же­ния ак­тив­но­сти мат­рикс­ных ме­тал­ло­про­те­и­наз I ти­па, со­дер­жа­щих­ся в мак­ро­фа­гах соб­ствен­ной пла­стин­ки сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка [9]. Тем не ме­нее до сих пор неяс­но, по­че­му про­ис­хо­дит син­тез спе­ци­фи­че­ских лен­то­вид­ных суб­эпи­те­ли­аль­ных кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон, а не диф­фуз­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­но­вых во­ло­кон в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка.

Пер­вые им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ские ис­сле­до­ва­ния про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что от­кла­ды­ва­е­мые при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те во­лок­на пред­став­ле­ны I и III ти­па­ми кол­ла­ге­на [10, 11]. Тем не ме­нее впо­след­ствии бы­ло про­де­мон­стри­ро­ва­но, что ко­ли­че­ствен­ное со­дер­жа­ние этих двух ти­пов кол­ла­ге­на в сли­зи­стой обо­лоч­ке па­ци­ен­тов не от­ли­ча­ют­ся от ва­ри­ан­та нор­мы, од­на­ко про­ис­хо­дит уси­лен­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­на IV ти­па и бел­ка те­нас­ци­на [8].

По­это­му ос­нов­ным кри­те­ри­ем ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся лен­то­вид­ное от­ло­же­ние кол­ла­ге­на под ба­заль­ной мем­бра­ной по­верх­ност­но­го эпи­те­лия [12, 13]. Кро­ме то­го, в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка про­ис­хо­дит незна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов с еди­нич­ны­ми ней­тро­фи­ла­ми и эози­но­фи­ла­ми [14, 15]. Ме­ста­ми на­блю­да­ет­ся от­щеп­ле­ние по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (рис. 2.4).

Тем не ме­нее это — не «ис­тин­ная» эро­зия, а ар­те­факт ги­сто­ло­ги­че­ско­го сре­за, вы­зван­ный раз­ли­чи­ем в плот­но­сти меж­ду эпи­те­ли­аль­ной вы­стил­кой и от­но­си­тель­но гру­бым под­ле­жа­щим сло­ем кол­ла­ге­на.

По­ми­мо это­го, при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те про­ис­хо­дит де­ге­не­ра­ция по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (ис­тон­че­ние, сни­же­ние плот­но­сти бо­ка­ло­вид­ных кле­ток), в ко­то­ром уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов, как при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те. Впер­вые по­доб­ные из­ме­не­ния бы­ли опи­са­ны груп­пой ис­сле­до­ва­те­лей под ру­ко­вод­ством А. Ла­зен­би [16] в 1989 го­ду. В их ста­тье бы­ли пред­став­ле­ны

наи­бо­лее важ­ные кри­те­рии диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та с бо­лез­нью Кро­на, яз­вен­ным ко­ли­том и ост­рым ко­ли­том ин­фек­ци­он­ной этио­ло­гии (табл. 2.1).

Таб­ли­ца 2.1

Кри­те­рии диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки остро­го ин­фек­ци­он­но­го ко­ли­та, яз­вен­но­го ко­ли­та, бо­лез­ни Кро­на, кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та (по [16])

	Норма	Острый инфекционный колит	Язвенный колит и болезнь Крона	Коллагенозный колит	Лимфоци- тарный колит
Истончение эпителия (в %)	7,3	17,8	8,2	35,4	35,2
Интраэпителиальные лимфоциты (на 100 эпителиоцитов)	4,6	5,2	4,4	21,1	24,6
Лимфоциты криптального эпителия (1–3)	1,1	1,0	1,0	1,6	2,0
Отложения коллагена (в %)	–	–	–	100	–
Мононуклеары (от 1–3)	0,1	0,8	0,6	0,1	0,2
Нейтрофилы (0–3)	0,1	0,8	0,6	0,1	0,2
Деформация крипт (0–3)	0,3	0,8	1,9	0,5	0,8

Ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та обыч­но вы­яв­ля­ют на всем про­тя­же­нии тол­стой киш­ки, од­на­ко сиг­мо­вид­ная и пря­мая киш­ка мо­гут оста­вать­ся ин­такт­ны­ми. Вви­ду че­го для ве­ри­фи­ка­ции ди­а­гно­за необ­хо­ди­мо про­во­дить биоп­сию сли­зи­стой всех ана­то­ми­че­ских от­де­лов тол­стой киш­ки [17–19].

На се­го­дняш­ний день пред­ме­том дис­кус­сий яв­ля­ет­ся обос­но­ван­ность уста­нов­лен­ной кри­ти­че­ской тол­щи­ны от­ло­же­ний кол­ла­ге­на как кри­те­рия ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та [20, 21]. В боль­шин­стве слу­ча­ев в ка­че­стве ос­нов­но­го кри­те­рия ди­а­гно­сти­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та ис­поль­зу­ет­ся тол­щи­на сло­я­кол­ла­ге­на, пре­вы­ша­ю­щая 10 мкм. Тем не ме­нее в двух ис­сле­до­ва­ни­ях бы­ло од­но­знач­но по­ка­за­но, что ди­а­гноз кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та мо­жет так­же быть по­став­лен у па­ци­ен­тов с во­дя­ни­стой диа­ре­ей на ос­но­ва­нии лишь от­но­си­тель­но тон­ких от­ло­же­ний кол­ла­ге­на и гли­ко­про­те­и­на те­нас­ци­на (рис. 2.5) [8, 22].

При кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те во­вле­че­ние дру­гих от­де­лов же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс про­ис­хо­дит крайне ред­ко. От­ме­че­ны еди­нич­ные слу­чаи кол­ла­ге­ноз­но­го га­стри­та (рис. 2.6), кол­ла­ге­ноз­но­го дуо­де­ни­та и кол­ла­ге­ноз­но­го иле­и­та [23–27].

В наи­бо­лее круп­ном по­пуля­ци­он­ном ис­сле­до­ва­нии у па­ци­ен­тов с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том, про­во­див­шем­ся в пе­ри­од с 1980 по 1997 год (924 па­ци­ен­тов), бы­ла про­де­мон­стри­ро­ва­на сле­ду­ю­щая ча­сто­та во­вле­че­ния дру­гих от­де­лов же­лу­доч­но­ки­шеч­но­го трак­та:

• кол­ла­ге­ноз­ный иле­ит — 2,9 %
• кол­ла­ге­ноз­ный дуо­де­нит — 0,5 %
• кол­ла­ге­ноз­ный га­стрит — 1,9 %

2.2.1. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

Ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та на­столь­ко од­но­знач­ны, что до­ста­точ­но слож­но обо­зна­чить круг диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки. Тем не ме­нее сто­ит от­ме­тить, что для ве­ри­фи­ка­ции кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та необ­хо­ди­мо при­ме­не­ние спе­ци­аль­ных ме­то­дов окрас­ки пре­па­ра­та. Это поз­во­лит до­ка­зать, что от­ло­же­ния об­ра­зо­ва­ны имен­но кол­ла­ге­ном, так как при стан­дарт­ном окра­ши­ва­нии ге­ма­ток­си­ли­ном и эози­ном от­ло­же­ния ами­ло­и­да или лег­ких це­пей им­му­но­гло­бу­ли­на мо­гут ими­ти­ро­вать кар­ти­ну кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та.

2.3. Лим­фо­ци­тар­ный ко­лит

Лим­фо­ци­тар­ный ко­лит был впер­вые ди­а­гно­сти­ро­ван в 1980 го­ду [28], а в 1982 го­ду [29] по­лу­чил на­зва­ние «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит». В по­сле­ду­ю­щие го­ды в ме­ди­цине про­ис­хо­дил про­цесс ста­нов­ле­ния кон­цеп­ции мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та [30–33]. В это вре­мя вста­вал во­прос о том, яв­ля­ют­ся ли но­во­опи­сан­ное за­боле­ва­ние и кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит раз­лич­ны­ми мор­фо­ло­ги­че­ски­ми фор­ма­ми од­ной па­то­ло­гии или неза­ви­си­мы­ми но­зо­ло­ги­че­ски­ми еди­ни­ца­ми [32, 34, 35]. Од­на­ко с уче­том эк­ви­ва­лент­ной кли­ни­че­ской кар­ти­ны бы­ло пред­ло­же­но клас­си­фи­ци­ро­вать их как фор­мы еди­ной па­то­ло­гии — «мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит — син­дром во­дя­ни­стой диа­реи» [35].

Сам тер­мин «лим­фо­ци­тар­ный ко­лит», как на­име­но­ва­ние фор­мы мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та, был пред­ло­жен в 1989 го­ду в ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном Ла­зен­би с со­авт. [16]. В этой ра­бо­те срав­ни­ва­ли ги­сто­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки у 18 па­ци­ен­тов с «мик­ро­ско­пи­че­ским ко­ли­том», у 16 па­ци­ен­тов с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том и у 44 субъ­ек­тов кон­троль­ной груп­пы (па­ци­ен­ты с бо­лез­нью Кро­на, яз­вен­ным ко­ли­том, ост­рым ин­фек­ци­он­ным ко­ли­том и здо­ро­вые лю­ди). В ис­сле­до­ва­нии бы­ло по­ка­за­но, что опре­де­ля­ю­щим ги­сто­ло­ги­че­ским кри­те­ри­ем ди­а­гно­сти­ки мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов (24,6 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов при мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те по срав­не­нию с 4,6 у здо­ро­вых лю­дей, 4,4 у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ски­ми вос­па­ли­тель­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та и 5,2 у па­ци­ен­тов с ост­рым ин­фек­ци­он­ным ко­ли­том) (табл. 2.1).

По­это­му ав­то­ры ис­сле­до­ва­ния пред­ло­жи­ли вве­сти тер­мин «лим­фо­ци­тар­ный ко­лит» и счи­тать кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит и вновь опи­сан­ное за­боле­ва­ние фор­ма­ми «мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та».

«Стар­ший брат» лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та — кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит, по­хож на лим­фо­ци­тар­ный ко­лит по ря­ду ги­сто­ло­ги­че­ских при­зна­ков: при обе­их фор­мах ко­ли­та про­ис­хо­дит де­ге­не­ра­тив­ное ис­тон­че­ние по­верх­ност­но­го эпи­те­лия, и при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те так­же про­ис­хо­дит по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния ин­тра­эпи­те­ли­аль­ны­х­лим­фо­ци­тов (21,1 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов). При обо­их ти­пах ко­ли­та в срав­не­нии со здо­ро­вы­ми субъ­ек­та­ми уве­ли­че­но со­дер­жа­ние лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов, а так­же от­дель­ных ней­тро­фи­лов и/или эози­но­фи­лов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка. Един­ствен­ным диф­фе­рен­ци­аль­ным при­зна­ком кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся лен­то­вид­ные от­ло­же­ния кол­ла­ге­на под ба­заль­ной мем­бра­ной по­верх­ност­но­го эпи­те­лия.

Сто­ит от­ме­тить, что в этом ис­сле­до­ва­нии у двух па­ци­ен­тов на­блю­да­ли ги­сто­ло­ги­че­скую кар­ти­ну лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та при от­сут­ствии диа­реи, вви­ду че­го Ла­зен­би с со­авт. пред­по­ло­жи­ли [16], что ди­а­гноз лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та сле­ду­ет ста­вить толь­ко при на­ли­чии хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­реи.

В 1989 го­ду эта же груп­па ис­сле­до­ва­те­лей опуб­ли­ко­ва­ла ре­зуль­та­ты срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния кли­ни­че­ских и ги­сто­ло­ги­че­ских при­зна­ков кол­ла­ге­ноз­но­го и лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та. У од­но­го па­ци­ен­та с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том через 2 го­да раз­вил­ся кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [36], что кос­вен­но под­твер­жда­лось ре­зуль­та­та­ми дру­гих ис­сле­до­ва­ний [37]. Со­глас­но совре­мен­ным дан­ным, по­лу­чен­ным при дли­тель­ном про­спек­тив­ном на­блю­де­нии 207 па­ци­ен­тов, в 13,3 % слу­ча­ев про­ис­хо­дит транс­фор­ма­ция лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та в кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит [38].

Ди­а­гно­сти­ка лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та прак­ти­че­ски все­гда про­во­дит­ся при ги­сто­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии об­раз­цов биоп­сии из тол­стой и пря­мой киш­ки. Тем не ме­нее в слу­чае кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та по­ра­же­ние пря­мой киш­ки в 6–36 % слу­ча­ев от­сут­ству­ет [39, 40].
Им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ски ин­тра­эпи­те­ли­аль­ные лим­фо­ци­ты при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те пред­став­ле­ны CD3+ и CD8+ T-лим­фо­ци­та­ми [41–44]. T-кле­точ­ные ре­цеп­то­ры этих кле­ток обыч­но пред­став­ле­ны ге­те­ро­ди­мер­ным бел­ком, со­сто­я­щим из -це­пей (ре­же -це­пей) [45]. По­верх­ност­ные ре­цеп­то­ры к ин­тер­лей­ки­ну 2 не иден­ти­фи­ци­ро­ва­ны [45]. В биоп­сий­ных об­раз­цах, по­лу­чен­ных у па­ци­ен­тов с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том, бы­ло зна­чи­тель­но по­вы­ше­но со­дер­жа­ние сле­ду­ю­щих ци­то­ки­нов: -ин­тер­фе­ро­на, ин­тер­лей­ки­на 15, TNF- и ин­ду­ци­ру­е­мой NO-син­та­зы, при этом кон­цен­тра­ция -ин­тер­фе­ро­на кор­ре­ли­ро­ва­ла с тя­же­стью диа­реи [43].

Хо­тя ре­зуль­та­ты боль­шин­ства им­му­но­ги­сто­хи­ми­че­ских ис­сле­до­ва­ний пред­став­ля­ют опре­де­лен­ный на­уч­ный ин­те­рес, при ру­тин­ном об­сле­до­ва­нии в рам­ках ве­ри­фи­ка­ции ди­а­гно­за лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та их про­ве­де­ние не тре­бу­ет­ся.

В це­лом ги­сто­ло­ги­че­ски­ми кри­те­ри­я­ми лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та яв­ля­ют­ся:

• нор­маль­ное стро­е­ние сли­зи­стой обо­лоч­ки
• по­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов (>20 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов)
• де­ге­не­ра­ция по­верх­ност­но­го эпи­те­лия
• по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки киш­ки.

По­ми­мо это­го, ин­тра­эпи­те­ли­аль­но и в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка мо­гут вы­яв­лять­ся ней­тро­фи­лы и/или эози­но­фи­лы. Кро­ме то­го, как и при кол­ла­ге­ноз­ном ко­ли­те, при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те ча­сто по­вы­ше­но со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в то­щей киш­ке [27].

Ди­а­гно­сти­че­ские при­зна­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та долж­ны быть диф­фуз­но пред­став­ле­ны прак­ти­че­ски во всех об­раз­цах биоп­сии из раз­ных от­де­лов тол­стой киш­ки. Ди­а­гноз ста­вит­ся толь­ко при на­ли­чии во­дя­ни­стой диа­реи.

Ди­а­гно­сти­че­ские ги­сто­ло­ги­че­ские при­зна­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та пред­став­ле­ны на ри­сун­ках 2.7 и 2.8.

При об­суж­де­нии осо­бен­но­стей ди­а­гно­сти­ки лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та важ­но от­ме­тить, что лим­фо­ци­тар­ный ко­лит яв­ля­ет­ся не толь­ко са­мо­сто­я­тель­ным за­боле­ва­ни­ем, но так­же мо­жет раз­ви­вать­ся при глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии (це­ли­а­кии), при син­дро­ме маль­аб­сорб­ции желч­ных кис­лот, а так­же при при­е­ме неко­то­рых ле­кар­ствен­ных средств.

2.3.1. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка

По­вы­шен­ное со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в по­верх­ност­ном эпи­те­лии за­ча­стую мо­жет на­блю­дать­ся при ги­пер­пла­зии лим­фа­ти­че­ских фол­ли­ку­лов, од­на­ко толь­ко в слу­ча­ях, ес­ли лим­фа­ти­че­ские фол­ли­ку­лы рас­по­ла­га­ют­ся в по­ра­жен­ном эпи­те­лии, а не диф­фуз­но в дру­гих биоп­сий­ных об­раз­цах, в ко­то­рых долж­но быть под­твер­жде­но от­сут­ствие ги­пер­пла­зии лим­фа­ти­че­ских фол­ли­ку­лов.

Опуб­ли­ко­ва­но несколь­ко слу­ча­ев раз­ви­тия лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та при глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии [46, 47]. В круп­ном по­пуля­ци­он­ном ис­сле­до­ва­нии глю­те­но­вая эн­те­ро­па­тия ги­сто­ло­ги­че­ски и се­ро­ло­ги­че­ски бы­ла уста­нов­ле­на у 11,9 % па­ци­ен­тов с лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том [38], со­глас­но ли­те­ра­тур­ным дан­ным, ча­сто­та раз­ви­тия глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии при лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те ва­рьи­ру­ет в диа­па­зоне от 6 до 27 % [31, 48–52].

Для диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­сти­ки по­лез­ны ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го Файн с со­авт. в 1998 г. [32]. Лим­фо­ци­тоз сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки при глю­те­и­но­вой эн­те­ро­па­тии в от­ли­чие от лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та не свя­зан с де­ге­не­ра­ци­ей по­верх­ност­но­го эпи­те­лия (рис. 2.9).

2.4. Мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит: «вер­хуш­ка айс­бер­га»

В 90-х го­дах про­шло­го сто­ле­тия пред­став­ле­ния о мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те зна­чи­тель­но рас­ши­ри­лись. В то вре­мя как ра­нее па­ци­ен­там с во­дя­ни­стой диа­ре­ей ста­ви­ли ди­а­гноз «диа­рея пси­хо­со­ма­ти­че­ско­го ха­рак­те­ра» или син­дром раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка, то в на­ши дни для ис­клю­че­ния мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та мно­го­крат­но при­бе­га­ют к эн­до­ско­пи­че­ской биоп­сии тол­стой и пря­мой киш­ки.
В ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном в Ве­ли­ко­бри­та­нии, в 55 кли­ник разо­сла­ли опрос­ни­ки с во­про­сом о ча­сто­те за­боле­ва­е­мо­сти мик­ро­ско­пи­че­ским ко­ли­том. От­ве­ти­ла толь­ко 21 кли­ни­ка: 19 со­об­щи­ли дан­ные о мик­ро­ско­пи­че­ском ко­ли­те, од­на­ко толь­ко в 11 кли­ни­ках этот ди­а­гноз был под­твер­жден ги­сто­ло­ги­че­ски. Под­счи­тан­ная на ос­но­ва­нии по­лу­чен­ных дан­ных еже­год­ная за­боле­ва­е­мость кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том (0,19/100 000) и лим­фо­ци­тар­ным ко­ли­том (0,08/100 000) бы­ла на­мно­го ни­же, чем в Скан­ди­на­вии и в Ис­па­нии. Ав­то­ры сде­ла­ли вы­вод, что до 83 % слу­ча­ев кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и до 97 % слу­ча­ев лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та в Ве­ли­ко­бри­та­нии не ди­а­гно­сти­ру­ют­ся [53].
Еще од­ной при­чи­ной «ги­по­ди­а­гно­сти­ки» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та яв­ля­ет­ся от­сут­ствие еди­ных взгля­дов па­то­мор­фо­ло­гов на эту па­то­ло­гию. Ре­зуль­тат­ми ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го в Бо­стоне (США), бы­ло опре­де­лен­но по­ка­за­но, что 25 % слу­ча­ев кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та и 50 % слу­ча­ев лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та недо­оце­ни­ва­ют­ся вра­ча­ми [54].

2.5. «Но­вая сущ­ность» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та?

К се­го­дняш­не­му дню бы­ли опи­са­ны 4 слу­чая раз­ви­тия «ги­ган­то­кле­точ­но­го мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та» [1]. У трех па­ци­ен­тов при­зна­ки за­боле­ва­ния со­от­вет­ство­ва­ли кри­те­ри­ям кол­ла­ге­ноз­но­го ко­ли­та, а у чет­вер­то­го — кри­те­ри­ям лим­фо­ци­тар­но­го.
Кро­ме то­го, у всех че­ты­рех па­ци­ен­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка бы­ли вы­яв­ле­ны мно­го­ядер­ные ги­гант­ские клет­ки. Это яв­ле­ние мо­жет быть обу­слов­ле­но сли­я­ни­ем мак­ро­фа­гов, раз­ру­ша­ю­щих от­ло­же­ния кол­ла­ге­на.
Слу­чаи «крип­таль­но­го лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та» бы­ли опи­са­ны у двух па­ци­ен­тов [2]. У обо­их боль­ных бы­ло по­вы­ше­но ко­ли­че­ство ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов не толь­ко в по­верх­ност­ном эпи­те­лии, но и в эпи­те­лии крипт. Ско­рее все­го, по­вы­ше­ние ко­ли­че­ства ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в эпи­те­лии крипт свя­за­но с по­вы­ше­ни­ем ко­ли­че­ства ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов в по­верх­ност­ном
эпи­те­лии.

«Мик­ро­ско­пи­че­ский ко­лит без до­пол­ни­тель­ных уточ­не­ний» [3] опи­сан как «хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние» (ин­филь­тра­ция соб­ствен­ной пла­стин­ки им­му­но­ком­пе­тент­ны­ми клет­ка­ми) без уве­ли­че­ния со­дер­жа­ния ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов и без от­ло­же­ния кол­ла­ге­на. Сто­ит от­ме­тить, что по­вы­ше­ние ко­ли­че­ства лим­фо­ци­тов и плаз­мо­ци­тов в соб­ствен­ной пла­стин­ке сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка воз­мож­но свя­за­но с есте­ствен­ны­ми функ­ци­я­ми тол­стой киш­ки как ор­га­на им­мун­ной си­сте­мы.

Су­ще­ство­ва­ние «оли­го­кле­точ­но­го лим­фо­ци­тар­но­го ко­ли­та» [4] долж­но быть под­твер­жде­но в до­пол­ни­тель­ных ис­сле­до­ва­ни­ях. У 19 па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ской во­дя­ни­стой диа­ре­ей бы­ло об­на­ру­же­но со­дер­жа­ние ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов от 11,1 до 24 на 100 эпи­те­лио­ци­тов, в то вре­мя как при клас­си­че­ском лим­фо­ци­тар­ном ко­ли­те в груп­пе срав­не­ния (n=38) их со­дер­жа­ние со­ста­ви­ло 29,3 ин­тра­эпи­те­ли­аль­ных лим­фо­ци­тов / 100 эпи­те­лио­ци­тов. Тем не ме­нее в дан­ном ис­сле­до­ва­нии не ис­клю­ча­лась глю­те­но­вая эн­те­ро­па­тия, ко­то­рая мог­ла объ­яс­нять дан­ные на­ход­ки.

В на­сто­я­щее вре­мя «псев­до­мем­бра­ноз­ный кол­ла­ге­ноз­ный ко­лит» [5] так­же не мо­жет счи­тать­ся от­дель­ной фор­мой мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та. Ско­рее все­го, псев­до­мем­бра­ноз­ный ко­лит яв­ля­ет­ся «пред­ше­ствен­ни­ком» мик­ро­ско­пи­че­ско­го ко­ли­та. Так, при дли­тель­ном, в те­че­ние 10 лет, на­блю­де­нии за 47 па­ци­ен­та­ми с кол­ла­ге­ноз­ным ко­ли­том, ин­фек­ци­он­ный ко­лит пред­ше­ство­вал мик­ро­ско­пи­че­ско­му ко­ли­ту в 11 слу­ча­ях, вклю­чая 4 слу­чая псев­до­мем­бра­ноз­но­го ко­ли­та.

<< 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ | 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ >>

 

 

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2. ПАТОМОРФОЛОГИЯ
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
5. ДИАГНОСТИКА
6. ЛЕЧЕНИЕ
7. ЛИТЕРАТУРА