Редкие причины гиперсекреции соляной кислоты (НПВС-гастропатии, синдром Золлингера-Эллисона)

НПВП-га­стро­па­тия (несте­ро­ид­ная га­стро­па­тия).

Спе­ци­фи­че­ский син­дром, обыч­но ас­со­ци­и­ру­е­мый с ле­че­ни­ем боль­ных НПВП, — НПВП-га­стро­па­тия, пре­иму­ще­ствен­но про­яв­ля­ю­ща­я­ся по­ра­же­ни­ем же­луд­ка (ча­ще его ан­траль­но­го от­де­ла), несколь­ко ре­же — две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки с по­яв­ле­ни­ем эри­те­мы, эро­зий и/или язв, в по­след­ние го­ды все боль­ше при­вле­ка­ет вни­ма­ние ис­сле­до­ва­те­лей.

Па­то­ге­не­ти­че­ские ас­пек­ты НПВП-га­стро­па­тии

В на­сто­я­щее вре­мя из­вест­но, что НПВП ин­ги­би­ру­ют фер­мент цик­ло­ок­си­ге­на­зу (ЦОГ), след­стви­ем это­го яв­ля­ет­ся бло­ка­да син­те­за про­ста­глан­ди­нов сли­зи­стой обо­лоч­ки же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Этот фер­мент име­ет два изо­ме­ра — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Счи­та­ет­ся, что ЦОГ-1 — фер­мент, ре­гу­ли­ру­ю­щий син­тез про­ста­глан­ди­нов, участ­ву­ю­щих в ци­то­про­тек­ции, ре­гу­ля­ции со­су­ди­сто­го то­ну­са и дру­гих про­цес­сах; этот фер­мент спо­соб­ству­ет так­же об­ра­зо­ва­нию про­ста­цик­ли­на, ко­то­рый и обес­пе­чи­ва­ет ци­то­про­тек­тив­ные свой­ства сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­ка. ЦОГ-2 — фер­мент, бо­лее свя­зан­ный с син­те­зом про­ста­глан­ди­нов в зоне вос­па­ле­ния, — вли­я­ет на ак­ти­ва­цию вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са. Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное дей­ствие НПВП за­ви­сит от ин­ги­би­ро­ва­ния ЦОГ-2, по­яв­ле­ние по­боч­ных эф­фек­тов — от ин­ги­би­ро­ва­ния ЦОГ-1.

Эро­зии же­луд­ка и две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки, свя­зан­ные с при­е­мом НПВП, ча­сто не про­яв­ля­ют­ся ка­кой-ли­бо кли­ни­че­ской симп­то­ма­ти­кой ли­бо у боль­ных от­ме­ча­ют­ся лишь незна­чи­тель­но вы­ра­жен­ные, вре­ме­на­ми воз­ни­ка­ю­щие бо­ли в эпи­га­страль­ной об­ла­сти и/или дис­пеп­си­че­ские рас­строй­ства, ко­то­рым па­ци­ен­ты неред­ко не при­да­ют зна­че­ния, и по­это­му не об­ра­ща­ют­ся за ме­ди­цин­ской по­мо­щью.

Син­дром Золлин­ге­ра — Эл­ли­со­на (СЗЭ)

кли­ни­че­ское про­яв­ле­ние ги­пер­га­стри­не­мии, вы­зван­ной га­стрин-про­ду­ци­ру­ю­щей опу­хо­лью под­же­лу­доч­ной же­ле­зы или две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки. Это за­боле­ва­ние необ­хо­ди­мо ис­клю­чать у боль­ных с труд­но­руб­цу­ю­щи­ми­ся, ча­сто ре­ци­ди­ви­ру­ю­щи­ми яз­ва­ми, осо­бен­но по­сле хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния яз­вен­ной бо­лез­ни у па­ци­ен­тов с эзо­фа­ги­том, диа­ре­ей, по­ху­да­ни­ем. СЗЭ мо­жет быть ком­по­нен­том мно­же­ствен­но­го эн­до­крин­но­го аде­но­ма­то­за 1 ти­па. Пол­ное уда­ле­ние га­стри­но­мы невоз­мож­но у 70 — 70% боль­ных, что тре­бу­ет про­ве­де­ния им мас­сив­ной непре­рыв­ной ан­ти­сек­ре­тор­ной те­ра­пии под кон­тро­лем эн­до­ско­пии и уров­ня же­лу­доч­ной сек­ре­ции.

Наи­бо­лее важ­ным при­зна­ком га­стри­но­мы, ко­то­рый на­блю­да­ет­ся у 90 — 95% боль­ных, яв­ля­ет­ся по­яв­ле­ние язв же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. При­мер­но у 75% па­ци­ен­тов яз­вы воз­ни­ка­ют в прок­си­маль­ной ча­сти две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки и же­луд­ке. Яз­вы мо­гут ло­ка­ли­зо­вать­ся в ди­сталь­ных от­де­лах две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки, то­щей киш­ке (до 25% слу­ча­ев). Обыч­но яз­вы еди­нич­ны, но мо­гут быть мно­же­ствен­ны­ми, осо­бен­но при пост­буль­бар­ной ло­ка­ли­за­ции. Кли­ни­че­ские симп­то­мы язв, воз­ни­ка­ю­щих при га­стри­но­ме на­по­ми­на­ют про­яв­ле­ния обыч­ной яз­вен­ной бо­лез­ни, од­на­ко для СЗЭ ха­рак­тер­ны упор­ные бо­ли в жи­во­те, пло­хо под­да­ю­щи­е­ся обыч­ной про­ти­во­яз­вен­ной те­ра­пии. Яз­вы ча­сто ре­ци­ди­ви­ру­ют, раз­ви­ва­ют­ся ослож­не­ния: кро­во­те­че­ние, пер­фо­ра­ция, сте­но­зи­ро­ва­ние. Ослож­не­ния язв про­те­ка­ют тя­же­ло и яв­ля­ют­ся ос­нов­ной при­чи­ной смер­ти боль­ных. При­мер­но у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов воз­ни­ка­ет эзо­фа­гит.

Ха­рак­тер­ным при­зна­ком это­го за­боле­ва­ния яв­ля­ет­ся диа­рея, ко­то­рая встре­ча­ет­ся у 30 — 65% боль­ных. При этом у 25 — 40% па­ци­ен­тов по­но­сы яв­ля­ют­ся пер­вым симп­то­мом, а у 7 — 18% — един­ствен­ным. Вы­ра­жен­ная ги­пер­сек­ре­ция со­ля­ной кис­ло­ты при­во­дит к по­вре­жде­нию сли­зи­стой обо­лоч­ки то­щей киш­ки, что вы­зы­ва­ет уси­ле­ние мо­то­ри­ки тон­кой киш­ки, по­вы­ше­ние сек­ре­ции ионов ка­лия и за­мед­ле­ние вса­сы­ва­ния на­трия и во­ды. При низ­ком зна­че­нии рН про­ис­хо­дит инак­ти­ва­ция фер­мен­тов под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (в част­но­сти, ли­па­зы) и пре­ци­пи­та­ция желч­ных со­лей с на­ру­ше­ни­ем фор­ми­ро­ва­ния ми­целл. В ре­зуль­та­те сни­жа­ет­ся вса­сы­ва­ние жи­ров и мо­но­гли­це­ри­дов, воз­ни­ка­ет сте­а­то­рея, по­ху­да­ние.

При изо­ли­ро­ван­ных га­стри­но­мах уста­нов­лен­ной ло­ка­ли­за­ции про­во­дят ре­зек­цию опу­хо­ли. Это ока­зы­ва­ет­ся воз­мож­ным у 20% боль­ных с изо­ли­ро­ван­ны­ми га­стри­но­ма­ми. Ос­нов­ны­ми по­ка­за­ни­я­ми для хи­рур­ги­че­ско­го ле­че­ния яв­ля­ют­ся: уста­нов­лен­ная ло­ка­ли­за­ция опу­хо­ли, от­сут­ствие мно­же­ствен­но­го эн­до­крин­но­го аде­но­ма­то­за 1 ти­па, ме­та­ста­зов. Од­на­ко, да­же у та­ких боль­ных по­сле ре­зек­ции опу­хо­ли ре­мис­сия в те­че­ние 5 лет на­блю­да­ет­ся ме­нее чем в 30% слу­ча­ев [7, 8]. По­это­му для боль­шин­ства боль­ных СЗЭ необ­хо­ди­мо про­ве­де­ние симп­то­ма­ти­че­ско­го ле­че­ния: ку­пи­ро­ва­ние симп­то­мов за­боле­ва­ния и до­сти­же­ние руб­це­ва­ния язв две­на­дца­ти­перст­ной и то­щей киш­ки с по­мо­щью ан­ти­сек­ре­тор­ной те­ра­пии.

У боль­ных по­сле про­ве­де­ния ча­стич­ной ре­зек­ции же­луд­ка или ва­го­то­мии на­блю­да­ют бо­лее тя­же­лое те­че­ние СЗЭ. По вы­ра­же­нию Золлин­ге­ра, худ­шая опе­ра­ция при СЗЭ — ча­стич­ная ре­зек­ция же­луд­ка. По­сле та­ких опе­ра­ций необ­хо­ди­мо про­ве­де­ние еще бо­лее ак­тив­ной ан­ти­сек­ре­тор­ной те­ра­пии.

Мощ­ная непре­рыв­ная ан­ти­сек­ре­тор­ная те­ра­пия под по­сто­ян­ным кон­тро­лем с по­мо­щью эн­до­ско­пии и ис­сле­до­ва­ния же­лу­доч­ной сек­ре­ции яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ком­по­нен­том кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния боль­ных СЗЭ. Для это­го ис­поль­зу­ют две груп­пы пре­па­ра­тов: бло­ка­то­ры Н₂-ре­цеп­то­ров ги­ста­ми­на и ин­ги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы. До по­яв­ле­ния этих средств един­ствен­ной воз­мож­но­стью по­дав­ле­ния же­лу­доч­ной сек­ре­ции бы­ло про­ве­де­ние то­таль­ной га­стр­эк­то­мии.