ОСТРАЯ ДИАРЕЯ У ВЗРОСЛЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

Ющук Н.Д., Ан­дре­ев Д.Н., Ку­че­ря­вый Ю.А.

До­ка­за­тель­ная ба­за ра­це­ка­до­три­ла

К на­сто­я­ще­му вре­ме­ни эф­фек­тив­ность ра­це­ка­до­три­ла в ле­че­нии ОД у взрос­лых бы­ла про­де­мон­стри­ро­ва­на в ря­де ран­до­ми­зи­ро­ван­ных кон­тро­ли­ру­е­мых кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний и в несколь­ких ме­та­а­на­ли­зах (см. таб­ли­цу) [39−48]. Те­ра­пия дан­ным пре­па­ра­том ха­рак­те­ри­зо­ва­лась чет­ко вы­ра­жен­ным пре­вос­ход­ством над пла­це­бо в от­но­ше­нии ре­грес­сии про­дол­жи­тель­но­сти диа­реи, а так­же ко­ли­че­ства и мас­сы неоформ­лен­но­го сту­ла. Так, в пер­вом пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­е­мом ис­сле­до­ва­нии пре­па­ра­та P. Baumer и со­авт. [40] по­ка­за­ли, что про­дол­жи­тель­ность диа­реи в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла бы­ла мень­ше (ле­че­ние про­дол­жа­лось 4,4±0,2 сут в груп­пе пла­це­бо и 3,4±0,1 сут в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла, p=0,001), а в кон­це ис­сле­до­ва­ния неоформ­лен­ный стул на­блю­дал­ся у 23,5% па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших пла­це­бо, и толь­ко у 7,4% па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ра­це­ка­до­трил (p<0,002). Ана­ло­гич­ным об­ра­зом та­кие про­яв­ле­ния, как жже­ние в аналь­ной об­ла­сти, боль в жи­во­те, тош­но­та, ано­рек­сия, боль при паль­па­ции жи­во­та и взду­тие жи­во­та, в груп­пе пла­це­бо встре­ча­лись ча­ще, чем в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла [40].
В дру­гом пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­е­мом ис­сле­до­ва­нии H. Hamza и со­авт. [41] про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что мас­са сту­ла на 1-й день ле­че­ния в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла бы­ла зна­чи­тель­но мень­ше, чем в груп­пе пла­це­бо (355±35 и 499±46 г, p=0,025), как и ко­ли­че­ство де­фе­ка­ций с жид­ким сту­лом (4,3±0,4 и 5,4±0,4, p=0,027). На 4-е сут­ки ле­че­ния при­зна­ки и симп­то­мы в обе­их груп­пах бы­ли срав­ни­мы, за ис­клю­че­ни­ем взду­тия жи­во­та, ко­то­рое в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла встре­ча­лось ре­же (5,6%), чем в груп­пе пла­це­бо (18,2%) [41].

Со­глас­но ре­зуль­та­там ме­та­а­на­ли­за, опуб­ли­ко­ван­но­го в 2014 г., те­ра­пия ра­це­ка­до­три­лом зна­чи­тель­но эф­фек­тив­нее пла­це­бо при раз­ре­ше­нии диа­реи у взрос­лых [от­но­ше­ние рис­ков (ОР) = 1,65 [1,38; 1,97], p<0,1] [39]. В дру­гом ме­та­а­на­ли­зе, по­стро­ен­ном на мно­го­уров­не­вых мо­де­лях оцен­ки ин­ди­ви­ду­аль­ных дан­ных па­ци­ен­тов, бы­ло по­ка­за­но, что по срав­не­нию с пла­це­бо ми­ни­маль­ная эф­фек­тив­ная до­за ра­це­ка­до­три­ла (100 мг) вы­зы­ва­ла уве­ли­че­ние до­ли вы­здо­ро­вев­ших па­ци­ен­тов на 80% в лю­бой мо­мент вре­ме­ни [ОР=1,8 [1,3, 2,5], p<0,001], до­ли от­ве­тив­ших на ле­че­ние, т. е. вы­здо­ро­вев­ших в те­че­ние 3 сут, — на 60% (p<0,001), умень­ше­ние бо­ли в жи­во­те и тош­но­ты — на 47% и сни­же­ние об­ще­го ко­ли­че­ства дней нетру­до­спо­соб­но­сти — на 33% (p<0,001) [43].

По срав­не­нию с эта­лон­ной те­ра­пи­ей (ло­пе­ра­ми­дом) зна­чи­тель­ных раз­ли­чий по па­ра­мет­рам эф­фек­тив­но­сти в ран­до­ми­зи­ро­ван­ных ис­сле­до­ва­ни­ях не на­блю­да­лось, од­на­ко бы­ло от­ме­че­но, что при при­е­ме ра­це­ка­до­три­ла вто­рич­ные за­по­ры раз­ви­ва­лись ре­же [39, 44−47]. Так, в двой­ном сле­пом ран­до­ми­зи­ро­ван­ном ис­сле­до­ва­нии J. Roge и со­авт. [44] эф­фек­тив­ность ра­це­ка­до­три­ла и ло­пе­ра­ми­да бы­ла при­зна­на эк­ви­ва­лент­ной. Ча­сто­та раз­ре­ше­ния диа­реи на 2-е сут­ки со­ста­ви­ла 59,3% в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла и 50,0% в груп­пе ло­пе­ра­ми­да. Тем не ме­нее ча­сто­та про­дол­жи­тель­но­сти взду­тия жи­во­та бо­лее 1 дня в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла бы­ла зна­чи­тель­но ни­же (27%), чем в груп­пе ло­пе­ра­ми­да (50%, p<0,05).

При этом ча­сто­та раз­ви­тия за­по­ра по­сле раз­ре­ше­ния диа­реи у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ра­це­ка­до­трил, бы­ла зна­чи­тель­но ни­же, чем у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ло­пе­ра­мид (8,1 и 31,3%, p<0,02) [44]. В ис­сле­до­ва­нии J.M. Vetel и со­авт. [45] так­же не вы­яв­ле­но ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мых раз­ли­чий в от­но­ше­нии пер­вич­ных и вто­рич­ных ха­рак­те­ри­стик эф­фек­тив­но­сти (ко­ли­че­ство де­фе­ка­ций с жид­ким сту­лом, про­дол­жи­тель­ность диа­реи, ча­сто­та ас­со­ци­и­ро­ван­ных симп­то­мов) меж­ду груп­па­ми ра­це­ка­до­три­ла и ло­пе­ра­ми­да. Од­на­ко ча­сто­та раз­ви­тия вто­рич­но­го за­по­ра на фоне те­ра­пии бы­ла вы­ше в груп­пе ло­пе­ра­ми­да (18,7 про­тив 9,8%). При этом тя­же­лые за­по­ры на­блю­да­ли толь­ко у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ло­пе­ра­мид [45].

В бо­лее круп­ном мно­го­на­цио­наль­ном срав­ни­тель­ном ис­сле­до­ва­нии (473 па­ци­ен­та в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла, 471 па­ци­ент в груп­пе ло­пе­ра­ми­да) от­ме­че­но, что у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ло­пе­ра­мид, ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мо по­вы­ше­на ча­сто­та за­по­ров по срав­не­нию с па­ци­ен­та­ми, по­лу­чав­ши­ми ра­це­ка­до­трил (25 и 16% со­от­вет­ствен­но, p=0,001) [46].

Со­глас­но дан­ным ме­та­а­на­ли­за, обоб­щив­ше­го ре­зуль­та­ты 12 кли­ни­че­ских ис­сле­до­ва­ний, при срав­не­нии эф­фек­тив­но­сти ра­це­ка­до­три­ла и ло­пе­ра­ми­да про­дол­жи­тель­ность диа­реи бы­ла эк­ви­ва­лент­на [ОР=1,08 [0,95; 1,22], p=0,24]. При этом ча­сто­та раз­ви­тия за­по­ра на фоне те­ра­пии ра­це­ка­до­три­лом бы­ла со­по­ста­ви­ма с пла­це­бо [ОР=0,95 [0,24; 3,68], p=0,97] и зна­чи­тель­но ни­же по срав­не­нию с ло­пе­ра­ми­дом [ОР=0,34 [0,22; 0,51], p<0,0001] [42].

От­дель­но сто­ит от­ме­тить, что ра­це­ка­до­трил по­ка­зал свою эф­фек­тив­ность и без­опас­ность у по­жи­лых па­ци­ен­тов (73 го­да — 96 лет) с ОД. Так, по ре­зуль­та­там двой­но­го сле­по­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го ис­сле­до­ва­ния L. Gallelli и со­авт. [47], у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ра­це­ка­до­трил, про­дол­жи­тель­ность диа­реи бы­ла зна­чи­тель­но мень­ше, чем у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ло­пе­ра­мид (36 и 63 ч со­от­вет­ствен­но, p<0,01). Кро­ме то­го, в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла бы­ли зна­чи­тель­но ни­же та­кие по­ка­за­те­ли, как про­дол­жи­тель­ность бо­ли в жи­во­те (14 и 28 ч со­от­вет­ствен­но, p<0,01) и об­щая мас­са жид­ко­го сту­ла до вы­здо­ров­ле­ния (120 и 150 г на 1 кг мас­сы те­ла со­от­вет­ствен­но, p<0,01). Неже­ла­тель­ные яв­ле­ния ре­ги­стри­ро­ва­лись у 12% па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ра­це­ка­до­трил, и у 60% па­ци­ен­тов груп­пы ло­пе­ра­ми­да. Тош­но­та ча­ще встре­ча­лась в груп­пе ло­пе­ра­ми­да, а не в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла (20 и 10% со­от­вет­ствен­но), это бы­ло ха­рак­тер­но и для за­по­ров (60 и 15% со­от­вет­ствен­но).
По­боч­ные яв­ле­ния и от­сут­ствие эф­фек­та от при­ме­не­ния ло­пе­ра­ми­да ве­дут к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию непо­сред­ствен­ных за­трат на ле­че­ние. Фак­ти­че­ски при ана­ли­зе за­трат в ко­гор­те па­ци­ен­тов с на­зна­чен­ным ле­че­ни­ем сто­и­мость те­ра­пии ло­пе­ра­ми­дом бы­ла в 2 ра­за вы­ше по срав­не­нию с за­тра­та­ми на ле­че­ние ра­це­ка­до­три­лом [47]. Эф­фек­тив­ность ра­це­ка­до­три­ла по срав­не­нию с про­био­ти­че­ским пре­па­ра­том, со­дер­жа­щим Saccharomyces boulardii, в рам­ках ле­че­ния ОД у взрос­лых срав­ни­ва­ли в сле­пом ис­сле­до­ва­нии, про­ве­ден­ном в Бра­зи­лии [48]. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния в обе­их груп­пах бы­ла со­по­ста­ви­ма, од­на­ко вре­мя вы­здо­ров­ле­ния (64 про­тив 77 ч) и чис­ло де­фе­ка­ций в те­че­ние су­ток до мо­мен­та вы­здо­ров­ле­ния (52 про­тив 76 сре­ди тех, у ко­го оно на мо­мент на­ча­ла ис­сле­до­ва­ния бы­ло 3−5 раз, и 70 про­тив 87 сре­ди у тех, у ко­го в на­ча­ле ис­сле­до­ва­ния дан­ное чис­ло пре­вы­ша­ло 8) бы­ли зна­чи­тель­но мень­ше в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла, чем в груп­пе ле­че­ния про­био­ти­ком. При ана­ли­зе ме­то­дом Ка­п­ла­на—Мей­е­ра рас­чет­ная ве­ро­ят­ность вы­здо­ров­ле­ния на 2-е сут­ки со­ста­ви­ла 42% для ра­це­ка­до­три­ла по срав­не­нию с 21% для Saccharomyces boulardii. Со­от­вет­ству­ю­щие по­ка­за­те­ли для 3-х су­ток со­ста­ви­ли 67 и 55%. Ча­сто­та неже­ла­тель­ных яв­ле­ний — 6,8% в груп­пе ра­це­ка­до­три­ла и 7,1% в груп­пе па­ци­ен­тов, при­ни­мав­ших Saccharomyces boulardii [48].

<< Но­вые воз­мож­но­сти симп­то­ма­ти­че­ской те­ра­пии | Заключение >>