ОСТРАЯ ДИАРЕЯ У ВЗРОСЛЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

Ющук Н.Д., Ан­дре­ев Д.Н., Ку­че­ря­вый Ю.А.

Об­щие прин­ци­пы ле­че­ния

С уче­том то­го что де­гид­ра­та­ция яв­ля­ет­ся ве­ду­щим син­дро­мом при ОКИ и наи­бо­лее частой при­чи­ной смер­ти при ОД, она оста­ет­ся наи­бо­лее важ­ным ком­по­нен­том па­то­ге­не­ти­че­ской те­ра­пии. Ак­тив­ное при­ме­не­ние пе­ро­раль­ной и па­рен­те­раль­ной ре­гид­ра­та­ции при­ве­ло к се­рьез­но­му сни­же­нию чис­ла смер­тей от ОД, осо­бен­но в раз­ви­тых стра­нах [1, 20]. Несмот­ря на то что ОД ви­рус­ной этио­ло­гии име­ет тен­ден­цию к са­мо­из­ле­че­нию, она яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ским со­сто­я­ни­ем, су­ще­ствен­но сни­жа­ю­щим ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­та и ока­зы­ва­ю­щим нега­тив­ное вли­я­ние на эко­но­ми­че­скую и со­ци­аль­ную сфе­ру стра­ны, по­вы­шая ча­сто­ту крат­ко­сроч­ной нетру­до­спо­соб­но­сти на­се­ле­ния [21]. Бо­лее то­го, да­же в ин­ду­стри­аль­но раз­ви­тых стра­нах у взрос­лых па­ци­ен­тов диа­рея мо­жет при­во­дить к смер­ти из-за ор­ган­ной недо­ста­точ­но­сти, раз­ви­ва­ю­щей­ся вто­рич­но вслед­ствие де­гид­ра­та­ции, осо­бен­но в по­жи­лом воз­расте [22]. Так, в США бо­лее по­ло­ви­ны смер­тей, ас­со­ци­и­ро­ван­ных с ОД, при­хо­дят­ся на па­ци­ен­тов по­жи­ло­го воз­рас­та [13, 23].

Сре­ди симп­то­ма­ти­че­ских пре­па­ра­тов в кли­ни­че­ской прак­ти­ке па­ци­ен­там с ОД неред­ко на­зна­ча­ют те­ра­пию ан­ти­диа­рей­ны­ми пре­па­ра­та­ми в ком­би­на­ции с пе­ро­раль­ной ре­гид­ра­та­ци­ей. Дан­ная так­ти­ка поз­во­ля­ет уско­рить ре­грес­сию симп­то­ма­ти­ки за­боле­ва­ния и сни­зить по­треб­ность в по­втор­ных кур­сах корри­ги­ру­ю­щей ре­гид­ра­та­ци­он­ной те­ра­пии [24]. Наи­бо­лее ча­сто в об­ще­ми­ро­вой кли­ни­че­ской прак­ти­ке для этих це­лей ис­поль­зу­ет­ся ло­пе­ра­мид — аго­нист пе­ри­фе­ри­че­ских μ-опи­од­ных ре­цеп­то­ров, ло­ка­ли­зу­ю­щих­ся в эн­те­раль­ной нерв­ной си­сте­ме (пре­иму­ще­ствен­но в ме­жмы­шеч­ных нерв­ных спле­те­ни­ях ки­шеч­ни­ка) [25, 26]. Од­на­ко, несмот­ря на до­ка­зан­ную эф­фек­тив­ность в ле­че­нии диа­рей, при­ме­не­ние ло­пе­ра­ми­да име­ет ряд огра­ни­че­ний. Учи­ты­вая ме­ха­низм его дей­ствия, ис­поль­зо­ва­ние дан­но­го пре­па­ра­та при ле­че­нии ОД мо­жет при­ве­сти к вто­рич­но­му за­по­ру [27]. В этом слу­чае эли­ми­на­ция па­то­ге­нов из ор­га­низ­ма мо­жет за­дер­жи­вать­ся, что крайне неже­ла­тель­но при ОКИ [28].

По этой при­чине Управ­ле­ние по са­ни­тар­но­му над­зо­ру за ка­че­ством пи­ще­вых про­дук­тов и ме­ди­ка­мен­тов США (Food and Drug Administration, FDA) счи­та­ет, что ло­пе­ра­мид про­ти­во­по­ка­зан па­ци­ен­там с бак­те­ри­аль­ным эн­те­ро­ко­ли­том, вы­зван­ным ин­ва­зив­ны­ми мик­ро­ор­га­низ­ма­ми, вклю­чая ро­ды Salmonella, Shigellа и Campylobacter, а так­же па­ци­ен­там с псев­до­мем­бра­ноз­ным ко­ли­том, для ле­че­ния ко­то­ро­го ис­поль­зу­ют­ся ан­ти­био­ти­ки ши­ро­ко­го спек­тра дей­ствия [29]. По­ми­мо это­го, ло­пе­ра­мид име­ет зна­чи­тель­ный по­тен­ци­ал для меж­ле­кар­ствен­но­го вза­и­мо­дей­ствия, по­сколь­ку он ме­та­бо­ли­зи­ру­ет­ся изо­фер­мен­та­ми ци­то­хро­ма P450 — 2C8 и 3А4. Со­от­вет­ствен­но сов­мест­ное при­ме­не­ние ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, ин­ги­би­ру­ю­щих дан­ные изо­фер­мен­ты, мо­жет зна­чи­тель­но по­вы­сить кон­цен­тра­цию ло­пе­ра­ми­да в плаз­ме кро­ви [30]. Бо­лее то­го, от­ме­чен огра­ни­чен­ный цен­траль­ный эф­фект ло­пе­ра­ми­да, ко­то­рый во мно­гом обу­слов­лен тем, что он яв­ля­ет­ся суб­стра­том для P-гли­ко­про­те­и­на. Та­ким об­ра­зом, ин­ги­би­то­ры P-гли­ко­про­те­и­на мо­гут по­вы­сить не толь­ко уро­вень ло­пе­ра­ми­да в плаз­ме кро­ви [30], но и его до­ступ к го­лов­но­му моз­гу [31]. Ос­но­вы­ва­ясь на этом вза­и­мо­дей­ствии пре­па­ра­тов, а так­же на слу­ча­ях пе­ре­до­зи­ров­ки и зло­упо­треб­ле­ния, FDA недав­но пре­ду­пре­ди­ло о рис­ке воз­ник­но­ве­ния се­рьез­ных кар­дио­ло­ги­че­ских про­блем при при­е­ме ло­пе­ра­ми­да [31, 32].

По­ми­мо ло­пе­ра­ми­да, для симп­то­ма­ти­че­ско­го ле­че­ния ОД у взрос­лых ис­поль­зу­ют про­био­ти­че­ские пре­па­ра­ты (в част­но­сти, Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii) и ди­ок­та­эд­ри­че­ский смек­тит. Неко­то­рые про­био­ти­ки до­ка­за­ли свою эф­фек­тив­ность в рам­ках про­фи­лак­ти­ки псев­до­мем­бра­ноз­но­го ко­ли­та, од­на­ко ко­ли­че­ство пла­це­бо­кон­тро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ний сре­ди взрос­лых с ОД ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за огра­ни­че­но [33]. Со­глас­но по­след­ним ре­ко­мен­да­ци­ям Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии га­стро­эн­те­ро­ло­гов (ACG, 2016 г.), не ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать про­био­ти­ки для ле­че­ния ОД, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев ан­ти­био­ти­ко­ас­со­ци­и­ро­ван­ной диа­реи [1]. В свою оче­редь эф­фек­тив­ность ди­ок­та­эд­ри­че­ско­го смек­ти­та под­твер­жде­на у взрос­лых па­ци­ен­тов с хро­ни­че­ским те­че­ни­ем функ­цио­наль­ной диа­реи, вклю­чая син­дром раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка [34, 35].

<< В начало | Но­вые воз­мож­но­сти симп­то­ма­ти­че­ской те­ра­пии >>