ГЭРБ — современные представления патогенеза, особенности диагностики

ГЭРБ — хро­ни­че­ское ре­ци­ди­ви­ру­ю­щее за­боле­ва­ние, обу­слов­лен­ное на­ру­ше­ни­ем мо­тор­но-эва­ку­а­тор­ной функ­ции ор­га­нов га­стро­эзо­фа­ге­аль­ной зо­ны и ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся ре­гу­ляр­но по­вто­ря­ю­щим­ся за­бро­сом в пи­ще­вод со­дер­жи­мо­го же­луд­ка, а ино­гда и ДПК, что при­во­дит к по­яв­ле­нию кли­ни­че­ских симп­то­мов, ухуд­ша­ю­щих ка­че­ство жиз­ни па­ци­ен­тов, по­вре­жде­нию сли­зи­стой обо­лоч­ки (СО) ди­сталь­но­го от­де­ла пи­ще­во­да с раз­ви­ти­ем в нем дис­тро­фи­че­ских из­ме­не­ний нео­ро­го­ве­ва­ю­ще­го мно­го­слой­но­го плос­ко­го эпи­те­лия, ка­та­раль­но­го или эро­зив­но-яз­вен­но­го эзо­фа­ги­та (ре­флюкс-эзо­фа­гит), а у ча­сти боль­ных — ци­лин­дро­кле­точ­ной ме­та­пла­зии.

Па­то­ло­ги­че­ский ре­флюкс при этом воз­ни­ка­ет вслед­ствие недо­ста­точ­но­сти ниж­не­го пи­ще­вод­но­го сфинк­те­ра (НПС), т. е. ГЭРБ — за­боле­ва­ние с ис­ход­ным на­ру­ше­ни­ем дви­га­тель­ной функ­ции верх­них от­де­лов же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та.

Клю­че­вой фак­тор па­то­ге­не­за ГЭРБ — па­то­ло­ги­че­ски вы­со­кая ча­сто­та и/или дли­тель­ность эпи­зо­дов за­бро­са со­дер­жи­мо­го же­луд­ка в пи­ще­вод. Це­лост­ность СО пи­ще­во­да обу­слов­ле­на рав­но­ве­си­ем меж­ду фак­то­ра­ми агрес­сии и спо­соб­но­стью СО про­ти­во­сто­ять по­вре­жда­ю­ще­му дей­ствию со­дер­жи­мо­го же­луд­ка, за­бра­сы­ва­е­мо­го при га­стро­эзо­фа­ге­аль­ном ре­флюк­се (ГЭР). На­ру­ше­ние это­го рав­но­ве­сия у боль­шой ча­сти па­ци­ен­тов со­про­вож­да­ет­ся су­ще­ствен­ным за­мед­ле­ни­ем вос­ста­нов­ле­ния рН в ди­сталь­ной ча­сти пи­ще­во­да по­сле каж­до­го эпи­зо­да ре­флюк­са. Кли­ренс пи­ще­во­да на­ру­ша­ет­ся вслед­ствие воз­дей­ствия несколь­ких фак­то­ров: ослаб­ле­ния пе­ри­сталь­ти­ки груд­но­го от­де­ла пи­ще­во­да, сни­же­ния сек­ре­ции слю­ны и му­ци­на.

Пи­та­ние и стиль жиз­ни

• Уве­ли­че­ние ча­сто­ты симп­то­мов ГЭРБ про­ис­хо­дит у лю­дей, на­би­ра­ю­щих вес
• Вы­со­кий ин­декс мас­сы те­ла (ИМТ) свя­зан с по­вы­шен­ным риском ГЭРБ
• Вы­со­кое со­дер­жа­ние жи­ров в пи­ще свя­за­но с по­вы­шен­ным риском ГЭРБ и эро­зив­но­го эзо­фа­ги­та (ЭЭ)
• Га­зи­ро­ван­ные на­пит­ки — фак­тор рис­ка по­яв­ле­ния из­жо­ги во сне у па­ци­ен­тов с ГЭРБ
• Роль ко­фе как фак­то­ра рис­ка ГЭРБ неяс­на; у неко­то­рых па­ци­ен­тов ко­фе мо­жет уси­лить из­жо­гу, но ме­ха­низм это­го неиз­ве­стен, и мо­жет быть свя­зан с ко­фе­и­ном, а не с ко­фе как та­ко­вым. Ко­фе не яв­ля­ет­ся до­ми­нант­ным фак­то­ром рис­ка.
• Роль по­треб­ле­ния ал­ко­го­ля как фак­то­ра рис­ка ГЭРБ неяс­на. Дли­тель­ное зло­упо­треб­ле­ние мо­жет быть свя­за­но с риском зло­ка­че­ствен­но­го пе­ре­рож­де­ния в пи­ще­во­де, од­на­ко, это мо­жет не за­ви­сеть от эф­фек­та ал­ко­го­ля на ГЭРБ
• Роль ку­ре­ния как фак­то­ра рис­ка ГЭРБ неяс­на, хо­тя, как и ал­ко­голь, оно мо­жет быть свя­за­но с по­вы­шен­ным риском раз­ви­тия зло­ка­че­ствен­но­го за­боле­ва­ния.

Ле­кар­ства — опре­де­лен­ные ле­кар­ствен­ные сред­ства
мо­гут вли­ять на ГЭРБ

Те­ра­пия со­пут­ству­ю­щих за­боле­ва­ний (на­при­мер, бло­ка­то­ра­ми каль­цик­вых ка­наль­цев, ан­ти­хо­ли­нер­ги­че­ски­ми пре­па­ра­та­ми и несте­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми (НПВП) мо­жет нега­тив­но вли­ять на те­че­ние ГЭРБ и ее ле­че­ние. Неко­то­рые пре­па­ра­ты (на­при­мер, би­фос­фо­на­ты, ан­ти­био­ти­ки, до­бав­ки ка­лия) мо­гут по­вре­ждать сли­зи­стую верх­них от­де­лов ЖКТ и уси­ли­вать ре­флюкс-по­доб­ные симп­то­мы и по­вре­жде­ния, вы­зван­ные ре­флюк­сом.

Бе­ре­мен­ность

Из­жо­га во вре­мя бе­ре­мен­но­сти обыч­но не от­ли­ча­ет­ся от клас­си­че­ской во взрос­лой по­пуля­ции, но уси­ли­ва­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем сро­ка бе­ре­мен­но­сти. Ре­гур­ги­та­ция воз­ни­ка­ет при­бли­зи­тель­но с той же ча­сто­той, как и из­жо­га, и ГЭРБ в пер­вом три­мест­ре свя­за­на с тем же ко­ли­че­ством из­ме­нен­ных физио­ло­ги­че­ских ре­ак­ций. Фак­то­ры, уве­ли­чи­ва­ю­щие риск из­жо­ги, это — на­ли­чие из­жо­ги до бе­ре­мен­но­сти, преды­ду­щие ро­ды и срок бе­ре­мен­но­сти. Ма­те­рин­ский воз­раст об­рат­но про­пор­цио­наль­но кор­ре­ли­ру­ет с ча­сто­той из­жо­ги при бе­ре­мен­но­сти.

Дру­гие па­то­био­ло­ги­че­ские фак­то­ры

• Бо­лее вы­со­кая ча­сто­та ГЭРБ у пред­ста­ви­те­лей ев­ро­пео­ид­ной ра­сы ве­ро­ят­нее все­го свя­за­на со сти­лем жиз­ни, а не с ге­не­ти­че­ски­ми фак­то­ра­ми.
• У па­ци­ен­тов с ГЭРБ ча­сто встре­ча­ют­ся со­пут­ству­ю­щие за­боле­ва­ния: диа­бет, ме­та­бо­ли­че­ский син­дром, кар­дио­вас­ку­ляр­ная бо­лезнь и ап­ноэ во сне. Из­бы­точ­ный вес и ожи­ре­ние — ча­стые фак­то­ры рис­ка как для раз­ви­тия ГЭРБ, так и для вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных со­пут­ству­ю­щих па­то­ло­гий.
• ГЭРБ ча­сто со­су­ще­ству­ет с дру­ги­ми же­лу­доч­но-ки­шеч­ны­ми син­дро­ма­ми, та­ки­ми как син­дром раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка.
• В Япо­нии остео­по­роз с тре­щи­на­ми по­звон­ков и ки­фо­зом ши­ро­ко при­зна­ет­ся од­ним из фак­то­ров рис­ка раз­ви­тия эро­зив­но­го эзо­фа­ги­та, осо­бен­но сре­ди по­жи­лых жен­щин, и в тя­же­лых слу­ча­ях этой кост­ной па­то­ло­гии она свя­за­на с по­яв­ле­ни­ем эпи­те­лия Бар­рет­та.

Прин­ци­пы ди­а­гно­сти­ки ГЭРБ

Ам­бу­ла­тор­ный этап

Ди­а­гно­сти­ка ГЭРБ на ран­них ста­ди­ях ос­но­ва­на на пер­вич­ной об­ра­ща­е­мо­сти и ана­ли­зе кли­ни­че­ской кар­ти­ны за­боле­ва­ния. В слу­чае необ­хо­ди­мо­сти про­во­дят до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния.

Эн­до­ско­пи­че­ское ис­сле­до­ва­ние

У боль­ных, предъ­яв­ля­ю­щих жа­ло­бы на из­жо­гу, при эн­до­ско­пи­че­ском ис­сле­до­ва­нии мо­гут от­ме­чать­ся при­зна­ки ре­флюкс-эзо­фа­ги­та раз­лич­ной сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти. В их чис­ло вхо­дят ги­пе­ре­мия и рых­лость СО пи­ще­во­да (ка­та­раль­ный эзо­фа­гит), эро­зии и яз­вы (эро­зив­ный эзо­фа­гит раз­лич­ной сте­пе­ни тя­же­сти — с 1-й/А по 4-ю/D ста­дию — в за­ви­си­мо­сти от пло­ща­ди по­ра­же­ния), на­ли­чие экс­су­да­та, фиб­ри­на или при­зна­ков кро­во­те­че­ния.

Ста­ци­о­нар­ный этап

При ре­фрак­тер­ном те­че­нии за­боле­ва­ния (от­сут­ствие убе­ди­тель­ных при­зна­ков кли­ни­че­ской и эн­до­ско­пи­че­ской ре­мис­сии в те­че­ние 4−8 нед. про­ве­де­ния те­ра­пии ИПП в стан­дарт­ной до­зе), а так­же при на­ли­чии ослож­не­ний за­боле­ва­ния (стрик­ту­ры, пи­ще­вод Бар­ре­та) необ­хо­ди­мо про­ве­де­ние об­сле­до­ва­ния в усло­ви­ях спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­но­го ста­ци­о­на­ра или га­стро­эн­те­ро­ло­ги­че­ской кли­ни­ки, в том чис­ле в ам­бу­ла­тор­ных под­раз­де­ле­ни­ях этих учре­жде­ний.

При необ­хо­ди­мо­сти боль­ным долж­ны быть про­ве­де­ны:

• эзо­фа­го­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (ЭГДС) с биоп­си­ей пи­ще­во­да и ги­сто­ло­ги­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем биоп­та­тов для ис­клю­че­ния пи­ще­во­да Бар­ре­та и АКП, а так­же эози­но­филь­но­го эзо­фа­ги­та;
• внут­ри­пи­ще­вод­ная су­точ­ная рН-мет­рия или рН-им­пе­дан­со­мет­рия;
• пи­ще­вод­ная ма­но­мет­рия вы­со­ко­го раз­ре­ше­ния;
• рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние пи­ще­во­да и же­луд­ка;
• ком­плекс­ное уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние (УЗИ) внут­рен­них ор­га­нов;
• ре­ги­стра­ция элек­тро­кар­дио­грам­мы и дру­гие спе­ци­аль­ные ис­сле­до­ва­ния